FICHE : Myasthénie (Université de Rennes).

[Rohan]

La myasthénie est caractérisée par un déficit moteur apparaissant à l'effort ; c'est la notion de fatigabilité anormale à l'effort. Elle est due à un bloc de transmission neuro-musculaire.

1 Etiologie

1.1 Rappel
La synapse neuromusculaire est le point de contact entre la terminaison nerveuse (région présynaptique) et la plaque motrice, région différenciée de la fibre musculaire. La terminaison nerveuse contient de nombreuses vésicules qui secrètent un neuromédiateur, l'acétylcholine ; ce neuromédiateur est normalement libéré au niveau de la synapse à l'arrivée de l'influx nerveux, et induit une dépolarisation au niveau de la plaque motrice, qui a son tour induit un potentiel d'action au niveau de la fibre musculaire.

1.2 Cas de la myasthénie
Dans la myasthénie, il existe un bloc de cette transmission neuromusculaire, ce bloc a été rapporté à une diminution du nombre des récepteurs post-synaptiques à l'acétylcholine (bloc post-synaptiques). Elle apparaît comme une maladie autoimmune en rapport avec des anomalies thymiques, le mécanisme étant encore mal précisé. Ainsi on retrouve des anticorps anti-récepteurs à l'acétylcholine chez la plupart des malades ayant une myasthénie évolutive.

2 Tableau clinique

2.1 le terrain :
touche les deux sexes avec une prédominance fémininine ; peut débuter à tout âge avec un pic de fréquence entre 15 et 25 ans.

2.2 la sémiologie :
elle est variable, non systématisable.

2.2.1 Atteinte de la musculature oculaire extrinsèque
révélatrice 1 fois sur 2 :
- diplopie transitoire, non systématisable
- ptosis uni ou bilatéral, alternant
- il n'y a pas d'atteinte de la musculature intrinsèque.

2.2.2 Atteinte des muscles pharyngolaryngés ou de la face
fréquente (20% des formes de début)
- trouble de la phonation, voix nasonnée
- trouble de la mastication et de la déglutition majoré au cours du repas
- faciès inexpressif, impossibilité de souffler, siffler.

2.2.3 Atteinte des membres
révélatrice de la maladie dans 20% des cas
- prédominance sur les membres supérieurs, aux racines (difficile de se coiffer, se raser ..).

2.2.4 Atteinte des muscles respiratoires
- tachypnée à l'effort pour les formes légères
- insuffisance respiratoire aiguë aggravée par les troubles de la déglutition.

2.2.5 Le déficit
quelque soit sa topographie est caractérisé par sa variabilité au cours de la journée ; il apparaît à l'effort ou lors d'une contraction musculaire répétée et s'atténue ou disparaît au repos notamment le matin au réveil. La notion de fatigabilité musculaire à l'effort est très évocatrice.

2.3 L'examen clinique :
il peut être normal ou retrouver le déficit moteur fluctuant ; il n'y a pas d'amyotrophie, pas de trouble sensitif, les ROT sont présents. On peut recherche une fatigabilité (ex. accroupissements répétés) ; après une longue évolution on peut constater une amyotrophie, et un déficit moteur proximal permanent.

3 Les examens complémentaires

3.1 A visée diagnostique

3.1.1 Tests pharmacologiques
Ils montrent la disparition des symptômes sous anticholinestérasiques ; on utilise la prostigmine ou le tensilon (10 mg en IV lente). L'effet se produit quelques minutes après l'injection avec amélioration clinique transitoire (5 minutes pour la prostigmine, 1 minute pour le tensilon). Ceci représente donc un test diagnostique important, mais des faux négatifs sont possibles.

3.1.2 Examens électriques
Lors de la stimulation répétitive supramaximale à fréquence basse d'un nerf moteur (exemple stimulation nerf cubital ou poignet - recueil sur l'abducteur du Vème doigt) on retrouve une diminution d'amplitude du potentiel d'action de plus de 10% entre la 1ère et la 5ème réponse, c'est-à-dire un décrément. Ce test peut être négatif.

3.1.3 Examen biologique
Il faut rechercher et titrer le taux d'anticorps antirécepteurs à l'acétyl-choline; Il peut être négatif.

3.1.4 La biopsie musculaire
N'a pas d'intérêt ; dans les cas douteux elle pourrait éliminer une autre pathologie.

3.2 Examen dans le cadre du bilan

3.2.1 Recherche d'un thymome
Systématique avec scanner thoracique.
Une tumeur thymique est retrouvée dans 15 à 30% des cas de myasthénie ; inversement 2/3 des porteurs de thymome développent une myasthénie.
Le thymome peut révéler des signes de malignité avec risque d'extension locale.
Le plus souvent, on retrouvera une hyperplasie thymique sans thymome ; enfin le thymus peut être normal.

3.2.2 Recherche d'une affection autoimmune associée
Présente dans 10 à 15% des cas : anémie de Biermer, polyarthrite rhumatoïde, lupus ...

4 Evolution
Irrégulière et imprévisible, avec typiquement des "poussées" entrecoupées de périodes d'amélioration. On distingue 4 groupes :
- Stade I : forme bénigne localisée à un groupe musculaire, oculaire en général.
- Stade II : myasthénie généralisée d'installation progressive de gravité majeure sans atteinte respiratoire.
- Stade III : grave aiguë, avec atteinte respiratoire et trouble de la déglutition
- Stade IV : grave mais avec une évolution progressive.
Le risque majeur vient de l'atteinte respiratoire avec possibilité d'insuffisance respiratoire aiguë conduisant à un transfert en réanimation en urgence ; se méfier des signes d'alerte (encombrement, fausse-route).
L'atteinte respiratoire résulte le plus souvent d'une aggravation aiguë de la myasthénie (crise myasthénique) ; elle peut aussi être secondaire à une crise cholinergique par surdosage thérapeutique.
L'aggravation de la maladie peut être favorisée par :
- une infection intercurrente
- une intervention chirurgicale
- certains médicaments à proscrire : tétracycline, gentamicine, quinine et quinidine, phénythoïne, benzodiazépine, barbituriques, phénothiazine, béta bloquants.

5 Diagnostic différentiel
Le problème le plus difficile est d'évoquer le diagnostic de myasthénie devant les formes de début localisé : par exemple devant une diplopie, un ptosis, une dysphagie.
Il existe une autre cause de bloc neuromusculaire qui s'intégre dans le cadre des syndromes paranéoplasiques, c'est le syndrome de Lambert-Eaton ; il est le plus souvent associé à un cancer bronchique à petites cellules. Il s'agit d'un bloc présynaptique avec un phénomène de potentiation surtout retrouvé lors des examens électriques (renforcement passager de la force musculaire lors d'un effort soutenu). Le tableau clinique est celui d'un déficit moteur proximal avec aréflexie.

6 Traitements
Il y a deux types de traitements ; ceux à visée symptomatique et ceux à visée étiologique. Il faut adapter le traitement à chaque cas, en sachant qu'il existe de nombreuses controverses, et que les modalités sont à envisager dans un service spécialisé.

6.1 Traitement symptomatique
Il fait appel aux anticholinestérasiques qui inhibent la dégradation de l'acétylcholine par la choline-estérase ; on obtient une accumulation d'acétylcholine au niveau des synapses.
Les produits utilisés sont :
- Néostigmine (prostigmine) : action brève et effets secondaires importants.
- Pyridostigmine (Mestinon) : action un peu plus longue.
- Ambemonium (Mytelase) : action plus prolongée.
L'instauration du traitement doit se faire à dose lentement progressive.
Les effets secondaires :
- hypersalivation
- sueurs
- coliques - diarrhée
- crampes - fasciculations
- hypersécrétion bronchique
- bradycardie
Le patient doit connaître les signes de surdosage, le risque étant l'insuffisance respiratoire aiguë.

6.2 Traitements à visée étiologique

6.2.1 Thymectomie
- systématique en cas de thymome.
- discutée en l'absence de thymome : les indications sont néanmoins de plus en plus large depuis l'amélioration des techniques opératoires et de réanimation.
- après thymectomie on observe une amélioration fréquente bien qu'inconstante de la symptomatologie mais qui peut être très retardée.

6.2.2 Les autres traitements
Les indications doivent être posées dans des milieux spécialisés ; sont réservés aux formes généralisées mal contrôlées par les anticholisistérasiques :
- les corticoïdes : avec risque d'aggravation transitoire de la maladie en début de traitement. Ne doivent être instaurés qu'à proximité d'un centre de réanimation.
- Immunosuppresseurs
- Echanges plasmatiques
- Immunoglobulines IV

7 Conclusion
C'est une maladie souvent grave. Le traitement est de maniement délicat, et doit se faire le plus souvent en milieu spécialisé ; le risque est en effet celui de l'insuffisance respiratoire aiguë dont il est quelquefois difficile de savoir si elle correspond à une aggravation de la maladie ou si elle est due à un surdosage en anticholinestérasiques.