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Journée mondiale de la sécurité des patients 2022
 
Article HAS - Mis en ligne le 16 sept. 2022


Comme chaque année, la journée mondiale de la sécurité des patients est portée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le 17 septembre. L’édition 2022 a pour thème la sécurité de la médication, avec le slogan « Les médicaments sans les méfaits ». C’est un moment fort de sensibilisation aux enjeux majeurs que sont la qualité et la sécurité des soins auquel la HAS prend part.
 
Sur son site, l’OMS précise que « les médicaments sont parfois à l’origine d’effets préjudiciables graves s’ils sont mal stockés, prescrits, délivrés ou administrés, ou s’ils ne sont pas assez contrôlés. Les pratiques de médication dangereuses et les erreurs de médication sont parmi les principales causes de préjudices évitables liés aux soins de santé partout dans le monde. La pandémie actuelle de COVID-19 a considérablement accru le risque d’erreurs de médication et les préjudices liés à la médication. »
 
Dans ce contexte et à l’occasion de cette journée, la HAS propose aux professionnels de santé une sélection de ses principaux travaux et outils pouvant contribuer à une plus grande sécurisation de la prise en charge médicamenteuse.
 

Éviter les erreurs de curares par un stockage adapté

Les erreurs de curares représentent 11 % de l’ensemble des erreurs médicamenteuses issues de la base nationale de retour d’expérience des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), (parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de cette base reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019).

Pour aider les professionnels à éviter ces erreurs, la HAS a publié en mai 2022 une fiche « flash sécurité patient » intitulée «Le stockage des curares... Des erreurs pas si rares».
Objectifs ?

• Alerter les professionnels de santé sur la récurrence des EIGS du fait du non-respect des bonnes pratiques de stockage (en particulier, un rangement inadapté entrainant des confusions avec des produits de présentation similaire) ;
  
• Les sensibiliser sur la maitrise absolue des bonnes pratiques de conservation, stockage, préparation et administration des curares ;
  
• Renforcer l’acquisition de la règle des 5 B (administrer au Bon patient, le Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment) et des bonnes pratiques lors de l’administration des médicaments à risque.
  

 
Prévenir les erreurs de doses en évitant les erreurs de calcul

Les évènements indésirables liés aux médicaments représentent la troisième cause d’EIGS déclarés ; parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul incorrect (d’après le rapport annuel relatif aux EIGS de 2018).

Pour aider les professionnels à prévenir ces erreurs, la HAS a publié en janvier 2022 une fiche « flash sécurité patient » portant sur le « « Calcul de doses médicamenteuses. La règle de trois doit rester la règle  ».

Ce flash met en lumière une défaillance de tous les professionnels de santé dans la maitrise, à la fois, des fondamentaux du calcul (les unités de masse, de volume, de temps, les conversions, les concentrations, les dilutions, les débits, etc.) et de la règle de trois.

S’y ajoutent une non-systématisation du double contrôle, en particulier pour les médicaments considérés à risque ; et une non-systématisation du double contrôle couplée à des interruptions de tâches.

D’autres « flash sécurité patient » dédiés aux erreurs médicamenteuses sont disponibles :

• « Accidents liés à un médicament à risque. Qui dit potassium (KCl), dit vigilance maximale »
  
• « Flash sécurité patient « Médicaments à risque : Sous-estimer le risque c’est risqué »
  

Il existe également d’autres fiches de la collection "Flash Sécurité Patient" sur d’autres thématiques et de nouvelles fiches sont publiées régulièrement. Ces fiches sont conçues pour les professionnels à partir de l’analyse d’événements indésirables graves qui s’appuient sur des situations réelles pour en tirer des enseignements et donner des repères.
 
Limiter les interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments

Les interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments sont des situations banalisées qui font souvent partie du quotidien et auxquelles les professionnels se sont habitués. Pourtant, un grand nombre d’entre elles représentent des situations à risques d’erreurs.
 
Après avoir diffusé en 2013 le guide « outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments », la HAS met à disposition des professionnels une série d’outils :

• un guide pour tout savoir sur l’interruption de tâche lors de l’administration des médicaments
  
• un film à visée pédagogique, réalisé par des professionnels, pour illustrer quelques situations associées à des interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments ;
  
• un kit d’audit pour conduire des audits ciblés ;
  
• un mode d’emploi des enseignements issus du retour d'expérience de 7 régions et un 4 pages pour mieux appréhender les éléments clés (en collaboration avec les OMéDITs, 20 équipes ont bénéficié d'un accompagnement à partir des supports de la HAS).
  

 
Prévenir et intercepter les erreurs médicamenteuses par la mise en œuvre d’une démarche de conciliation des traitements médicamenteux

La conciliation des traitements médicamenteux est une démarche de prévention et d’interception des erreurs médicamenteuses visant à garantir la continuité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans son parcours de soins.
 
La HAS a publié la mise à jour d’un guide en février 2018 « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé ». Objectifs : sensibiliser et accompagner les professionnels et les patients à la conciliation médicamenteuse, en favorisant une mise en œuvre progressive de cette démarche et en facilitant son déploiement par la mise à disposition d’outils et de mise en situation éprouvés par les professionnels de santé. La HAS a également publié, en mars 2019, « La conciliation des traitements médicamenteux en cancérologie ».
 
Diminuer les erreurs associées aux produits de santé, médicaments en particulier

La HAS a publié en 2020 un travail spécifique sur les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base EIGS et plus particulièrement aux médicaments. Objectifs : mieux comprendre pourquoi, alors que cette problématique est connue depuis longtemps, les médicaments sont encore aussi fréquemment mis en cause lors de la survenue d’EIGS. Elle permet aussi d’identifier des leviers – existants ou nouveaux – qu’il faudrait mobiliser pour une plus grande sécurisation de la prise en charge médicamenteuse.

C’est à partir de cette analyse qu’ont été identifiés les évènements indésirables graves médicamenteux récurrents sur lesquels il était important de sensibiliser les professionnels à l’origine des fiches « flash sécurité patient » relatifs aux médicaments.
 
Informer le patient et respecter les bonnes pratiques d’utilisation des médicaments

Le référentiel de certification des établissements de santé met un accent particulier sur le risque lié aux médicaments. Il comprend, par exemple, les critères suivants :

Concernant le patient :

• 1.1-09 Le patient, en prévision de sa sortie, est informé des consignes de suivi pour les médicaments qui lui sont prescrits.
  

Concernant les équipes de soins :

• - 2.2-07 La sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient bénéficie d’une conciliation des traitements médicamenteux
  
• - 2.3-03 Les équipes respectent les bonnes pratiques de prescription et de dispensation des médicaments
  
• - 2.3-04 Les équipes respectent les bonnes pratiques d’administration des médicaments
  
• - 2.3-06 Les équipes maîtrisent l’utilisation des médicaments à risque
  
• - 2.3-08 Les équipes maîtrisent le risque de discontinuité de la prise en charge médicamenteuse du patient vulnérable à sa sortie.
  

 Sécuriser l’administration des médicaments en établissement de santé

Auto-administration des médicaments par le patient en cours d’hospitalisation (publication à venir)
À la suite de la modification de la règlementation en la matière et de l’ambition d’apporter une réponse à l’engagement du patient dans ses soins, la HAS publiera prochainement des recommandations permettant de sécuriser l’administration de médicaments par le patient lui-même. Les enjeux sont multiples :

• affirmer l’autonomie du patient et son engagement à la sécurité de ses soins : permettre au patient de prendre ses médicaments tels que prescrits, à savoir « le bon médicament, selon la bonne dose, au bon moment, selon la bonne voie d’administration et de manière continue dans le temps » ;
  
• renforcer le travail en équipe pluriprofessionnelle ;
  
• réduire les risques d’erreur lors de la sortie du patient de l’établissement en favorisant la continuité des traitements qu’il a l’habitude de prendre ;
  
• améliorer la compréhension par le patient des médicaments qu’il doit prendre et renforcer son adhésion au traitement ;
  
• sécuriser cette situation qui est considérée à risque dans le processus de prise en charge médicamenteuse.
  

D’autres travaux sur le thème de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse seront publiés prochainement.

La journée mondiale de la sécurité des patients 2022

• Pour en savoir plus sur la journée mondiale de la sécurité des patients du 17 septembre 2022, consulter la page dédiée sur le site de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) / Version anglaise
  
• Pour suivre sur les réseaux sociaux : #PatientSafety ; #WorldPatientSafetyDay 
  
• Voir aussi la rubrique sécurité du patient du site de la HAS