Myasthenie
Introduction
Questionnaire
Résultats
Outil d'évaluation
de la gêne ressentie par un Myasthénique
Questionnaire
Identifiez-vous
Nom
Prénom
Général
Fatigue générale
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Posture
Problèmes de porter, de soulever
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Faiblesse dans les bras et les mains
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Problèmes pour monter les escaliers
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Problèmes pour descendre les escaliers
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Problèmes pour marcher
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Problèmes pour se lever d'une chaise
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Faiblesse des jambes, des pieds
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur dans la nuque
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Difficulté à maintenir la tête droite
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Difficulté à se tenir droit
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Problèmes pour se tourner dans le lit
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Faiblesse dans les épaules
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Faiblesse du bassin, des fesses
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bouche
Difficulté à mastiquer
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Difficulté à avaler
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bouche sèche, pas de salivation
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Faiblesse de la langue
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Faiblesse des joues
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Voix
Difficulté à parler
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Changement de la voix
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vue
Vue double
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ptosis: paupière tombante
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sensibilité à la lumière
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vision floue
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Respiration
Difficulté respiratoire
Non
Oui
Quantifier sur une échelle de 1 à 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Valider
